作者\\ 林誌楷 (練健康教練/職能治療師)
上集提到了心臟衰竭的病理循環：
左心室收縮或舒張功能失常 → 心輸出量下降 → 腎臟灌流不足、神經內分泌活化、動脈血管收縮、骨骼肌灌流不足 → 骨骼肌功能失調 → 運動不耐（exercise intolerance）
也用 VO2max = HRmax × SVmax × a-vO2 diff 這條式子拆過一次，心臟端能改的空間有限，運動主要是改變周邊循環狀況進一步提升最大攝氧量
這一集想談的是實務面：HF常見使用藥物以及運動規劃上的影響、什麼狀況該停止訓練、訓練規劃上強度怎麼抓。
【運動帶來的好處】
・最大攝氧量（VO2 peak）提升 12% 至 31%
・周邊適應：血管內皮功能改善、氧氣擷取率上升、粒線體容積增加、氧化酵素活性提高
・交感神經張力下降，神經內分泌與促發炎細胞激素（proinflammatory cytokine）的數值改善
・換氣效率改善，喘的感覺減輕
・生活品質提升、症狀減少
・一篇納入 35 篇隨機對照試驗的統合分析顯示，最大攝氧量、六分鐘走路距離、健康相關生活品質三項都有顯著改善
阻力訓練這一端，2023 年 AHA 的科學聲明：單純做阻力訓練就能讓最大攝氧量增加 2.6 mL/kg/min、六分鐘走路距離增加 49.9 公尺，早年擔心阻力訓練會讓心率血壓乘積（rate-pressure product）與全身血管阻力不成比例地上升、左心室射出分率下降。對於失能程度較高，從事簡單的有氧運動都較為困難（例如散步）的個案，聲明也建議可以將阻力訓練列為可以先進行的策略
（還是再度強調，目前實證上有氧運動帶來的效益人較爲顯著，研究也較多，循序漸進到每天都安排有氧運動，對於H F病患的生活品質會有非常大的改善）
【常見用藥，以及藥物如何影響運動規劃】
・利尿劑（Diuretics，含環利尿劑 loop、噻嗪類 thiazide、保鉀型 potassium sparing）
把多餘的體液排掉，降低血容量與水腫，對運動的影響是血容量下降連帶**每跳輸出量（stroke volume）下降。**此外，也可能導致姿勢性低血壓（orthostatic hypotension）的風險上升，地板動作起身要給予時間緩衝，避免因為低血壓引起的頭暈增加跌倒風險。而且，電解質流失（尤其鉀）也可能會帶來抽筋與心律不整，上課適時提醒學員多補充水分。
・血管擴張劑（Vasodilators，最常見的是血管收縮素轉換酶抑制劑 ACE inhibitor）
讓血管放鬆，降低血壓與全身血管阻力，而運動後低血壓（post-exercise hypotension）在這類藥物下會被放大，訓練後的緩和運動、收操時間宜拉長，也不太適合在靠近訓練或課程結束藥結束的時候安排強度較高的練習，另外常見副作用是乾咳，可能會干擾「今天是不是比較喘」的判讀。
・乙型阻斷劑（Beta-adrenergic receptor blocker）
擋掉過度活化的交感神經對心臟的長期毒性作用，這是對運動規劃影響最大的一類，心率被整體控制在相對低的區間，且對運動的反應變鈍，用心率百分比去推斷強度會嚴重失真。建議訓練時利用**自覺用力係數（RPE）與談話測試（talk test）**去判斷訓練強度對學員的影響。
・抗血小板與抗凝血藥物（Antiplatelet and anticoagulation therapies）
主要作用為降低血栓風險，不是阻力訓練的禁忌，但要考量是環境與器材選擇的成本，跌倒與碰撞的預防要更加注意，若出現不明瘀青、關節腫脹、牙齦流血時，記得主動詢問學員。
【運動前中後的紅旗】
運動前，出現以下都需要建議學員回診，且謹慎評估是否進行訓練
．過去 3 至 5 天內體重增加 1.5 至 2.0 公斤
．安靜心率比平常明顯偏高
．喘的程度比平常嚴重，或平躺、夜間出現呼吸困難
．水腫變明顯，腳踝或脛前壓下去凹陷不回彈
Ps:體重短時間內增加的一兩公斤，需要高度懷疑體液已經開始滯留
運動中要停下來的訊號
呼吸困難與預期強度不成比例、頭暈、胸悶或胸痛、冒冷汗、臉色改變、自覺心跳亂掉、RPE 超出當天設定值
運動後要追蹤的
喘與疲勞在一小時內沒有回到基線，或隔天的疲勞比平常明顯加重，已調整下一次的運動強度規劃
【運動規劃的參考範圍】（小弟我覺得非常實用！）
Ps1. 心率儲備（Heart Rate Reserve, HRR）等於最大心率減去安靜心率，用它推強度時是「安靜心率 ＋ 百分比 × 心率儲備」，不是直接乘最大心率，有做過症狀限制最大運動測試的，用測到的峰值心率去推目標心率，這是首選（但台灣實務上真的還比較困難）
Ps2. 症狀限制最大運動測試（symptom-limited maximal exercise test）是在醫療監控下把強度推到症狀出現為止，取得真實的峰值心率。沒有的話，目標心率抓「安靜心率 ＋ 20 至 30 下」，同時把 RPE 控制在 11 至 14（6 至 20 量表）
有氧的參考劑量是 40% 至 70% 心率儲備，每週 4 至 7 天，累積 20 至 60 分鐘，重點為可「累積」 ，一次做不到 20 分鐘就拆成幾段，總量到了就算數（這點在安排HF病患大規劃很實用 大推！）
訓練安排：
一、暖身與收操都要拉長
心衰竭患者的用藥會影響體溫調節，對溫度變化的耐受會變差，不隨意縮短時長。
二、初期只加頻率與時間，不加強度
每週往上調的是天數與分鐘數，這點跟高齡族群的漸進超負荷（progressive overload）邏輯相同，以相對較低的強度，先增加訓練的反覆次數，近而才增加強度（重量）。
補充：
左心室輔助器（Left Ventricular Assist Device, LVAD）愈來愈常見，遇到裝有 LVAD 的學員，監控方式建議事先跟醫療端相互討論運動中的限制。
結語：
心衰竭族群找回體力的過程相對脆弱，更需要相關專業人員的細心與專業度，保障病患在安全的情況下進行運動訓練，一步一步重建生活品質。
參考文獻
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